岛叶周围神经纤维束与岛叶胶质瘤
【Ref: Martino J,et al. J Neurosurg. 2015 May 8:1-12. [Epub ahead of print]】
岛叶胶质瘤占低级别胶质瘤的25%和高级别胶质瘤的10%，也是神经外科较为棘手的肿瘤。该区域手术空间狭小可能导致术中牵拉过度，或损伤豆纹动脉和导致大脑中动脉痉挛。而岛叶周围分布很多重要的神经纤维束，其中下额枕束（inferior fronto-occipital fasciculus，IFOF）和钩束均与高级认知功能（语言、记忆等）相关。西班牙Universitario Marqués de Valdecilla医院神经外科的Juan Martino等通过尸脑岛叶纤维束解剖和活体MRI的DTI纤维束重建，分析岛叶胶质瘤对该区域皮质下结构，特别是IFOF和钩束的影响。结果发表在2015年5月的《J Neurosurg》上。
研究人员对10个人尸大脑半球标本（5个左脑，5个右脑）进行解剖研究，在外囊和最外囊的前下方定位钩束和IFOF。两条纤维束平行向后下方走行，听辐射和岛盖束等通过IFOF上方，视辐射则从IFOF下方行走（图1）。
同时选取22例首次接受手术治疗的WHOⅡ级或Ⅲ级岛叶胶质瘤患者为临床研究对象，以及5例健康志愿者为对照组。22例患者中，男性和女性各11例，平均年龄43.6岁。其中，72.7%以癫痫起病，KPS评分为90分。肿瘤平均体积为85.9cm3。术前MRI扫描后采用DTI对岛叶皮质下纤维束进行重建（图2）。
图1. 岛叶皮质下神经纤维的解剖和走行。A.穿过左侧大脑半球岛叶区域的纤维束；B.与A对应，叠加后的3D图像；C.移除岛叶、屏状核、外囊和最外囊后的深部纤维结构；D.与C对应，叠加后的3D图像。1=IFOF，2=钩束，3=岛叶，4=脑室颞角，5=视辐射，6=弓状束，7=苍白球，8=屏盖束和岛盖束。
在手术过程中，19例采用术中唤醒麻醉，并通过导航和皮质电刺激等方法对运动区、感觉区以及深部白质纤维束进行定位。术后残存的肿瘤体积平均为17.7cm3，切除率达78.1%。12例患者出现语言功能障碍，2例最终遗留轻度失语。DTI纤维束重建分析发现，对肿瘤侧大脑半球和非肿瘤侧大脑半球的IFOF识别率分别为63.6%和100%（p=0.004）。在11例肿瘤切除率低于80%的患者中，90.9%的IFOF被DTI重建所识别，而另11例肿瘤切除率超过80%的患者中，仅有36.4%的IFOF能被DTI重建所识别；因此，IFOF的完整性与肿瘤切除程度密切相关（表1）。同样，钩束在肿瘤侧和非肿瘤侧大脑半球的识别率分别为59.1%和100%（p=0.001）；在肿瘤侧大脑半球，环岛沟与IFOF、钩束外侧面之间的距离显著增大（p<0.05）。
图2. A、C、E、G.1例左额颞岛叶胶质瘤患者的DTI纤维束重建图像；B、D、F、H.健康志愿者的DTI纤维束重建图像。1=IFOF，2=钩束，紫色=IFOF，蓝色=钩束，D1=于前峡部测量环岛沟前界与IFOF和钩束外侧面之间的距离，D2=于前峡部测量脑室与IFOF和钩束外侧面之间的距离，D3=于上峡部测量环岛沟上界与IFOF和钩束外侧面之间的距离，D4=于上峡部测量脑室与IFOF和钩束外侧面之间的距离，D5=于颞干测量环岛沟下界与IFOF和钩束外侧面之间的距离，D6=于颞干测量脑室与IFOF和钩束外侧面之间的距离。
表1. 22个肿瘤侧大脑半球和20个非肿瘤测大脑半球各纤维束的识别比例。
综上所述，一方面，岛叶胶质瘤压迫IFOF和钩束，并向内侧推移，使得岛叶和纤维束之间的空间增大，有利于对肿瘤切除程度和手术风险作出评估。另一方面，岛叶胶质瘤可侵犯IFOF和钩束，而无法对这些深部结构进行辨认。肿瘤切除范围增大的同时，影响高级功能，如语言和记忆的风险也同样增加。
（浙江大学附属第二医院泽铭编译，复旦大学附属华山医院花玮博士审校，《神外资讯》编辑部主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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